Selasa, 09 Agustus 2011

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI DENGAN MASALAH TUMOR JINAK DAN VULVA


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA Ny “F” DENGAN MASALAH TUMOR JINAK DAN VULVA
DI RUANGAN DELIMA III RSUD PROVINSI
TANGGAL 9 – 8 – 2011

No. Register                :
Tanggal Masuk            : 8 – 8 – 2011
Tanggal Pengkajian     : 9 – 8 – 2011
Diagnosa                     : Tumor Jinak pada Vulva

LANGKAH I IDENTIVIKASI DATA DASAR
A.    Identitas Istri/Suami
Nama               : Ny “F”/Tn “H”
Umur               : 35 tahun/39 tahun
Agama             : Islam/Islam
Suku                : Tolaki/ Tolaki
Pendidikan      : SMA/ SMA
Pekerjaan         : IRT/Swasta
Alamat            : Ranometo
Perkawinan     : + 6 tahun
B.     Data Biologis/Fisiologis
a.       Keluhan utama                  : Adanya benjolan disertai pengeluaran cairan
b.      Keluahan saat dikaji          : terasa gatal pada vulva, nyeri ketika melakukan hubungan
  Seksual, nyeri ketika BAK
Riwayat keluhan :
-          Mulai timbul                : 1 Minggu sebelum masuk rumah sakit
-          Sifat keluhan               : Hilang timbul
-          Faktor pencetus           : Kurangnya kebersihan personal hygiene
-          Riwayat keluhan terhadap aktivitas : mengganggu
-          Usaha klien mengatasi keluhan : istirahat dengan cara berbaring
c.       Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1.      Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit penular seperti TBC, hepatits, dan HIV/AIDS.
Ibu mengatakan tidak pernah mederita penyakit keturunan seperti diabetes, mellitus, hipertensi, jantung, dan asma.
2.      Ibu mengatakan tidak pernah alergi makanan, minuman, atau obat-obatan.
C.    Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada penyakit menular maupunpenyakit keturunan dalam keluarga.
D.    Riwayat Reproduksi
a.       Riwayat Haid
-          Menarche        : 15 tahun
-          Lamanya         : 5 – 7 hari
-          Siklus              : 28 – 30 hari
-          Keluhan           : Tidak ada
b.      Riwat Genetologi
-          Tidak ada riwayat penyakit serius
-          Ibu tidak pernah menderita penyakit neoplasma
-          Tidak ada infeksi alatreproduksi
E.     Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a.       Kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan
-          Pola makan                  : Teratur
-          Frekuensi                     : 3 x sehari, jenisnya : Nasi, sayur, ikan, dan telur
-          Kebutuhan minum      : 6 – 8 gelas/hari
Setelah sakit
-          Nafsu makan berkurang          : 1 – 2 kal/hari
-          Jenisnya                                   : Nasi, sayur, ikan, dan telur
-          Minum berkurang                    : 4 – 5 gelas/hari
-          Jenisnya                                   : Air putih, susu
b.      Kebutuhan Eliminasi
Kebiasaan BAB
-          Frekuensi         : 1 – 2 kali sehari
-          Warna/bau       : kuning/ lunak
Setelah Sakit
-          Tidak ada gangguan
Kebiasaan BAK
-          Frekuensi                     : 3 – 4 kali sehari
-          Warna/konsistensi       : kuning/lunak
Perubahan setelah sakit
-          Ibu mengatakan nyeri ketika berkemih (BAK)
c.       Personal hygiene (kebutuhan kebersihan diri)
-          Rambut dikeramas 2 – 3 kali seminggu menggunakan syampo
-          Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi
-          Menggosok gigi sesudah makan dan sebelum mandi menggunakan pasta gigi
-          Mengganti pakaian dalam bila kotor atau lembab
-          Kuku tangan dan kaki dipotong bila panjang
Perubahan setelah sakit
-          Tidak ada perubahan
F.     Pemeriksaan Fisik Secara umum
a.       Keadaan umum     : Kurang baik
b.      Kesadaran                         : Composmetis
c.       Tanda-tanda vital
TD             : 110/80 mmhg                        s           : 37, 20C
N               : 80x/m                                    p          :

G.    Pemeriksaan Fisik Secara Khusus
1.      Kepala dan Rambut
Inspeksi     :           Rambut hitam, pendek
                              Tidak tampak adanya benjolan
2.      Wajah
Inspeksi     :           Ekspresi wajah meringis
                              Wajah pucat dan tidak ada oedema
3.      Mata
Inspeksi     :           Simetri kiri dan kanan
                              Sklera tidak ikterus
                              Konjungtiva merah mudah
                              Tidak ada oedema pada kelopak mata
4.      Hidung
Inspeksi     :           Simentri kiri dan kanan
                              Tidak ada polip
5.      Mulut dan Gigi
Inspeksi     :           Bibir kering
Mukesa lembab, merah mudah
Tidak ada sariawan
Tidak ada flag
Tidak ada caries
6.      Telinga
Isnpeksi     :           Simetri kiri dan kanan
                              Bersih dan tidak ada skcet
7.      Leher
Palpasi       :           Tidak terasa pembesaran kelenjar dan vena jagolaris
8.      Ekstremitas atas
Infeksi       :           Tampak terpasang infus RL di tangan sebelah kanan
9.      Dada
-          Payudara         :           Simetri kiri dan kana
Palpasi                                     Tidak teraba adanya benjolan
-          Pernafasan       :           Pernafasan teratur 20x/m
10.  Abdomen
Inspeksi                 :           Tidak ada bekas operasi
11.  Vagina
Inspeksi                             :           Tampak kemerahan    
VT                                     :           Terasa nyeri goyang
Pemeriksaan rectum          :           Ada benjolan              
12.  Anus
Inspeksi                 :           Tidak ada homorid
13.  Ekstremitas bawah
Inspeksi                 :           Tidak tampak varises
Palpasi                   :           Tidak teraba oedema
H.    Data Psikologis Sosial dan Spiritual
Psikologis        :           Ibu nampak cemas
                                    Adaptasi psikologi ibu baik
Sosial               :           Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga baik
Spiritual           :           Klien tidak pernah lagi melaksanakan shalat karena
                                    Penyakit yang dideritanya.
I.       Pengobatan
1.      Injeksi asam fenamat/8 jam
2.      Injeksi cefotaxim/12 jam
3.      Injeksi Ranitidim/8 jam
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Ibu menderita tumor jinak pada Vulva dengan masalah adanya benjolan, pengeluaran cairan, disertai gatal-gatal dasar :
DS       :           Ibu mengatakan nyeri ketika BAB
                        Ibu mengatakan nyeri ketika melakukan hubungan seksual
Do       :           Ibu merasakan rasa gatal pada vulva
                        Pelaksanaan VT nyeri goyang
                        Hasil pemeriksaan speculum tampak adanya pengeluaran cairan
Analisis dan Intepretasi
Tumor jinak adalah pembengkakan tubuh akibat pertumbuhan sel-sel tubuh sendiri yang memiliki pertumbuhan lambat dan tidak menyebar ketubuh yang lain. Tumor jinak pada vulva merupakan tumor yang bersifat jinak.
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Akan terjadi tumor ganas
LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi dengan Dokter ahli kandungan untuk pengobatan dan tindakan selanjutnya.
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Tujuan :
-          Keadaan umum ibu baik
-          Nyeri teratasi
-          Tidak terjadi komplikasi
-          Tanda-tanda vital dalam batas normal
Kriteria Keberhasilan :
-          Keadaan umum ibu baik
-          Tanda-tanda vital dalam batas normal
-          Pasien dapat beradaptasi dengan rasa nyeri.
RENCANA ASUHAN
1.      Senyum, Salam, dan Sapa
Rasional    :           Senyum, sapa, dan salam penting untuk membina keakraban dengan
                              pasien dan dapat mengurangi beban psikologis pasien.
2.      Beri informasi tentang tindakan yang akan dilakukan
Rasional    :           Dengan mengetahui tujuan tindakan yang akan dilakukan pada pasien,
                              maka pasien dapat memberikan persetujuan tindakan dan pasien merasa
                              senang.
3.      Beri informasi tentang fisiologi nyeri
Rasional    :           Dengan menjelaskan fisiologi nyeri yang dirasakan maka pasien akan dapat
                              beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan sebelum dilakukan operasi.
4.      Observasi tanda-tanda vital
Rasional    :           TTV merupakan indicator penting untuk mengetahui keadaan pasien
                              sebelum operasi.
5.      Anjurkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan yang berserat
Rasional    :           Makan yang berserat serta uah-buahan dan memperbanyak minum air
putih untuk meningkatkan peristaltio usus besar dan dapat memperlancar
buang air besar.
6.      Anjurkan untuk berdoa dan berzikir
Rasional :              Berdooa dan berzikir dapat mengurangi beban psikologi , sehingga ibu
lebih tenang dan tabah dalam menghadapi cobaan.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal
1.      Senyum, sapa, dan salam
2.      Beri informasi tentang tindakan yang akan dilakukan
3.      Beri informasi tentang fisiologi nyeri yang dirasakan
4.      Mengobservasi tanda-tanda vital
5.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan yang berserat, buah-buahan dan minum air putih.

LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal : 9 – 8 – 2011
1.      Keadaan umum ibu : kurang baik
2.      Kesadaran : compos mentis
3.      Tanda-tanda vital
TD                   : 110/80 mmhg                        s           : 37, 20C
N                     : 80x/m                                    p          : 20x/m
4.      Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan serta dapat beradaptasi dengan nyeri.
5.      Kekhawatiran dan kecemasan pada wajah ibu terlihat berkurang.


PENGDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA
NY “F” TUMOR JINAK PADA VULVA
(SoAp)

A.    Identitas Istri/Suami
Nama               : Ny “F”/Tn “H”
Umur               : 35 tahun/39 tahun
Agama             : Islam/Islam
Suku                : Tolaki/ Tolaki
Pendidikan      : SMA/ SMA
Pekerjaan         : IRT/Swasta
Alamat            : Ranometo
Perkawinan     : + 6 tahun
B.     Data Subjektif (s)
-          Ibu mengatakan nyeri ketika BAK
-          Ibu mengatakan nyeri ketika melakukan hubungan seksual
-          Ibu mengatakan terasa gatal pada vulva.
C.    Data Objektif (O)
-          Keadaan umum ibu baik
-          Cemas, meringis
-          Tampak pengeluaran cairan
-          Tampak adanya benjolan
D.    Assessment (A)
Ibu menderita tumor jinak pada vulva dengan masalah adanya benjolan, pengeluaran cairan disertai gatal-gatal.
E.     Planning (P)
Tanggal 9 – 8 – 2011
1.      Memberi senyu, sapa, dan salam
2.      Mengukut tanda-tanda vital
Tp : 110/80 mmHg
N : 80x/m
P : 20x/m
S : 37,20C
3.      Menganjurkan ibu personal hygiene
Hasil : Ibu ngerti dan brsedia melakukannya
4.      Mengganti cairan infuse H 20 tts/menit
Cairan RL 500 ml20 tts/menit
-          Menyuntikan
-          Injeksi asam mefenamat melalui selang infuse
-          Injeksi cefotaxin melalui selang infuse.
-          Injeksi Ratidin melalui selang infus.
Hasil :
5.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi yang berserat buah-buahan dan minum air putih.
Hasil : Ibu dapat menerima penjelasan dari bidan.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar